Peritoneal'nyy dializ: novye informatsionnye tekhnologii

Cover Page

Abstract


Перитонеальный диализ (ПД) с успехом используется во всем мире в практике лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности с конца 70-х годов прошлого века.

В течение последних 30 лет были убедительно продемонстрированы не только клинические преимущества ПД перед программным гемодиализом: более длительная сохранная остаточная функция почек [1, 2], более низкий риск смерти в первые 24-36 мес лечения у пациентов молодого возраста [3, 4], более высокие показатели выживаемости реципиентов трансплантированной почки [5-7], но также социальные (лечение в домашних условиях и большая независимость от диализного центра) и экономические достоинства этого метода. Последние, применительно к такому мегаполису как Москва с ее постоянно возрастающей популяцией больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), в настоящее время становятся все более актуальными. Так как использование ПД в качестве метода ЗПТ хронической болезни почек (ХБП) 5 стадии ассоциируется с меньшими затратами на квалифицированный медицинский персонал и не требует частой, крайне дорогостоящей транспортировки пациентов в диализные центры. Программа ПД в ГКБ № 52 Департамента здравоохранения Москвы активно развивается с 1995 г. и к настоящему времени является крупнейшей в России, обеспечивая одновременное лечение методом ЗПТ не менее 250 пациентов. В течение последних двух лет в ГКБ № 52 наряду с традиционным вариантом ПД - постоянным амбулаторным ПД (обмены диализирующего раствора проводятся пациентом самостоятельно, вручную, с использованием специальной полностью отсоединяемой системы, которая включает в себя герметично упакованный пластиковый контейнер с диализирующим раствором, систему магистралей и дренажный контейнер) используется и автоматизированный ПД (АПД). Для обмена диализирующего раствора при проведении АПД используется специальный портативный аппарат - циклер. Лечение с его помощью проводится в домашних условиях в ночное время, в течение 8-10 ч во время сна пациента, и не требует специальных условий. Циклер может быть размещен около кровати пациента в квартире, на даче или даже в отеле во время отпуска пациента. Больной через систему специальных магистралей соединяет аппарат с катетером, имплантированным в его брюшную полость, и с контейнерами, содержащими диализный раствор. Аппарат, согласно введенной в него программе, рассчитает нужную дозировку раствора, количество диализных циклов - заливок, задержек и дренирований раствора из брюшной полости и, выполнив полностью программу, автоматически выключится утром. В течение дня пациент может заниматься повседневными делами и жить обычной жизнью. АПД, по сравнению с другими видами диализной терапии, обеспечивает наиболее высокое качество жизни пациентам с ХБП 5 стадии. Возможность проведения АПД необходимо в первую очередь рассматривать для социально активных пациентов - в тех случаях, когда имеется потребность в продолжении обучения или трудовой деятельности, поскольку именно этот вид домашнего диализа позволяет больным практически полностью сохранить привычный образ жизни. Контроль эффективности АПД осуществляется один раз в несколько недель при визите пациента в диализный центр, где берутся необходимые лабораторные пробы, выполняются функциональные и рентгеновские методы исследования, проводится физикальный осмотр. Однако, несмотря на то, что процедура АПД относительно проста, интерфейс циклера предельно прост и интуитивно понятен, у пациентов часто возникают вопросы об объеме ультрафильтрации (УФ), возникающих сигналах тревоги и клинических симптомах, которые возникают во время процедур. Поэтому непрерывное образование пациента играет роль важнейшего компонента эффективного и безопасного самостоятельного проведения ЗПТ в домашних условиях. Медицинскому персоналу приходится регулярно тратить значительное количество времени, чтобы напоминать пациентам о необходимости следовать предписанному режиму лечения, использовать строго рекомендованный объем жидкости, контролировать и документировать артериальное давление, строго соблюдать правила асептики при выполнении процедуры ПД, меры предосторожности при поездках и т.д. В связи с этим разработку методов информационной поддержки и контроля параметров лечения пациентов с целью помочь им облегчить соблюдение режимов лечения и обеспечить постоянную безопасность и эффективность метода следует считать одной из приоритетных задач поддержания программы АПД. Одним из наиболее эффективных путей реализации этого направления является телемедицина, к которой относится и удаленное наблюдение пациента. Несмотря на то что, согласно протоколу лечения ПД, пациент один раз в месяц посещает диализный центр для динамического мониторинга, у медицинского персонала не всегда достаточно времени для проведения качественного повторного обучения. Кроме того, отсутствие возможности постоянного наблюдать и контролировать пациента в ряде случаев приводит к развитию поздно выявленных осложнений, таких, как нарушение дренажной функции перитонеального катетера и гипергидратация. В последнее десятилетие был разработан ряд методов дистанционной поддержки пациентов, находящихся на АПД, с целью контроля за соблюдением предписанных режимов лечения, а также для повышения эффективности использования этого метода и предупреждения развития связанных с ним осложнений. Проекты с использованием удаленного мониторинга и телемедицинских технологий очень хорошо принимаются пациентами, получающими АПД, так как дополнительная связь с нефрологической клиникой повышает их уверенность и приверженность к лечению. Тем более, что при современном уровне развития информационных технологий организационные аспекты и внедрение телемедицины не вызывают серьезных затруднений. К настоящему времени в целом ряде центров диализа во многих странах уже активно используются различные варианты телекоммуникационной поддержки пациентов, находящихся на АПД. При этом весьма важным аспектом в развитии этого направления является контроль непосредственно параметров ежедневного лечения и работы самой системы для АПД. В этой связи наиболее перспективной выглядит разработка специального программного обеспечения, позволяющего дистанционно контролировать ЗПТ методом АПД в домашних условиях. При таком подходе нет необходимости кардинально менять саму систему для АПД. Например, принцип работы HomeChoice Claria основан на использовании облачной платформы связи Sharesource через специальный модем, интегрированный с хорошо зарекомендовавшей себя и широко используемой в клинической практике системой для АПД. Двустороннее информационное взаимодействие между циклером и платформой связи осуществляется через закрытый web-портал. Это дает возможность медицинскому персоналу удаленно отслеживать ход АПД и своевременно корректировать его программу. Загрузка, хранение и автоматический анализ параметров ЗПТ с помощью АПД уменьшают необходимость в ручном вводе данных и связанный с ним риск ошибок. Возможность постоянно анализировать данные лечения облегчает их интерпретацию и ускоряет процесс принятия решений, требующих быстрого вмешательства медицинского персонала. Кроме этого, дистанционный мониторинг с помощью платформы связи Sharesource обеспечивает раннее выявление возможных проблем проводимого лечения и визуализацию его текущей программы, что дает возможность более тщательно и регулярно дистанционно отслеживать параметры терапии, снизить количество проблем, возникающих при неправильной интерпретации сообщений со слов пациентов, а также получать точные и полные данные о прошедшей процедуре АПД. Клинический web-портал Sharesource не требует установки специальной программы на рабочие компьютеры диализного центра. Данные лечения пациента утром автоматически отправляются через модем по окончании программы АПД. Врач сразу может видеть переданные данные и вовремя заметить проблему благодаря специальным меткам-флажкам, указывающим на отклонение показателей от нормальных установленных параметров. При необходимости врач может удаленно менять программу циклера для последующих процедур АПД. Клинический портал представляет собой наглядную карту исходов проведенных ПД за определенный промежуток времени (сутки, неделя, месяц) всех пациентов врача, обеспеченных циклером Claria с платформой связи Sharesource. Исход процедуры АПД обозначен предупреждающими флажками, которые позволяют быстро оценить параметры лечения и принять соответствующее решение. Пороговые значения появления того или иного флажка могут настраиваться медицинским специалистом в каждой клинике индивидуально для каждого отдельного пациента. Ход процедуры АПД отображается не только в возможности отследить все сигнальные метки-флажки, но и получить детальную информацию о назначенной программе лечения и статусе ее выполнения. В ходе лечения также отражена информация об использованных диализных растворах, суммарной дозе УФ, детализации циклов с указанием объемов, длительностей заливок и дренирований, значениях УФ, списке всех возникших во время процедуры тревог. Архив диализных процедур в виде одной обзорной страницы позволяет ознакомиться на одном экране с данными процедур АПД за последнюю неделю или за прошедшие 30 дней, включая все возникшие за период тревоги, данные об объемах УФ, самостоятельно внесенные пациентом данные по массе тела и артериальному давлению. Доступ к детализированной информации о лечении возможен с экрана компьютера врача за любой день лечения. При этом по всем имеющимся данным формируется полная автоматизированная отчетность. Наконец, что весьма важно, такой удаленный мониторинг позволяет отследить приверженность пациентов лечению и определить количество пациентов, получавших терапию не в полном объеме (рисунок). Показано, что использование технологии удаленного доступа к системе для АПД, помимо удобства и эффективности мониторинга пациента, позволяет оптимизировать работу медицинского персонала благодаря уменьшению времени на ручной ввод данных и программирование циклера и даже уменьшить частоту визитов пациентов в диализный центр. Так, в 2017 г. C. Firanek и соавт. были представлены результаты лечения 300 больных на АПД, у которых использовался дистанционный мониторинг [8]. Авторы показали, что введение удаленного наблюдения в лечение пациентов на АПД способствовало лучшему управлению рабочим временем среднего медицинского персонала и более эффективному выявлению пациентов, нуждающихся во внеочередной консультативной помощи. Данные, полученные в этой работе, свидетельствовали о том, что использование телемедицины увеличило восприимчивость пациентов и их уверенность в отношении самостоятельного выполнения процедур ПД, а также удовлетворенность заботой медицинского работника по телефону и дистанционным биометрическим мониторингом. Участники с меньшей вероятностью сообщали о том, что они обеспокоены своим здоровьем или оценивали состояние своего здоровья как плохое. Большинство участников исследования были удовлетворены или полностью удовлетворены интерфейсом предложенного телемониторинга. В наблюдении T. Patterson (2017) было зафиксировано двукратное снижение количества поступающих в центр телефонных звонков от пациентов, а также снижение незапланированных визитов пациентов в диализный центр [9]. Чуть раньше S. Laplante и соавт. показали, что удаленный мониторинг пациентов, получающих ЗПТ с помощью АПД в течение 9 мес наблюдения, помог на 41% снизить количество визитов медицинского персонала на дом к пациентам, а количество пациентов, выбывших из программы АПД, снизилось с 63% в 2015 г. до 29% в 2016 г. Одним из объяснений этого авторы считают наличие возможности с помощью систем телемониторинга прогнозировать и своевременно решать проблемы, возникающие в ходе проведения АПД. Еще одно интересное наблюдение представлено K. Wilson с соавт. (2017), которые также показали, что использование удаленного мониторинга системы АПД позволяет снизить частоту амбулаторных визитов у большинства пациентов с 1 раза в 2 мес до 1 раза в 3 мес. При этом средняя продолжительность визита снизилась с 58 до 34 минут [10]. Таким образом, накопленный опыт использования удаленного мониторинга АПД, хотя и относительно небольшой, тем не менее, достаточно убедительно представленный, позволяет сделать вывод об эффективности и перспективности использования таких телекоммуникационных систем у пациентов, получающих ЗПТ с помощью АПД. Как уже было сказано выше, программа ПД в ГКБ № 52 ДЗМ является крупнейшей в России. В рамках этой программы с 2017 г. активно внедряется методика АПД, и к настоящему времени уже 32% больных получают этот вид высокоэффективной ЗПТ в домашних условиях. При этом, с учетом экономической эффективности, социальных и медицинских преимуществ метода, планируется дальнейшее увеличение доли пациентов, получающих ЗПТ с помощью АПД. Удаленность места жительства многих пациентов от клиники (например, проживающих на территории Новой Москвы) и относительная ограниченность ресурсов медицинского персонала делают наблюдение за параметрами проведения АПД при помощи телекоммуникационных систем весьма актуальным, прежде всего в аспекте повышения качества лечения и приверженности ему пациентов, снижения возможных рисков осложнений ПД и оптимизации работы медицинского персонала и программы ПД в целом.

Anton Mikhaylovich Andrusev

Oleg Nikolaevich Kotenko

Mar'yana Anatol'evna Lysenko

  1. Jansen M.A., Hart A.M., Korevaar J.C., Dekker F.W., Boeschoten E.W., Krediet R.T. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int. 2002; 62:1046-1053
  2. Marrón B., Remón C., Pérez-Fontán M., Quirós P., Ortíz A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int. 2008;73:42-51
  3. Termorshuizen F., Korevaar J.C., Dekker F.W., Van Manen J.G., Boeschoten E.W., Krediet R.T. Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2851-60
  4. Foley R.N., Chen S.C., Solid C.A., Gilbertson D.T., Collins A.J. Early mortality in patients starting dialysis appears to go unregistered. Kidney Int. 2014;86:392-398
  5. Vanholder R., Heering P., Loo A.V., Biesen W.V., Lambert M.C., Hesse U., Vennet M.V., Grabensee B., Lameire N. Reduced incidence of acute renal graft failure in patients treated with peritoneal dialysis compared with hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1999;33:934-40
  6. Goldfarb-Rumyantzev A.S., Hurdle J.F., Scandling J.D., Baird B.C., Cheung A.K. The Role of Pretransplantation Renal Replacement Therapy Modality in Kidney Allograft and Recipient Survival. Am J Kidney Dis. 2005;46:537-49
  7. Schwenger V., Döhler B., Morath C., Zeier M., Opelz G. The role of pretransplant dialysis modality on renal allograft outcome. NDT 2011;26:3761-3766
  8. Firanek C., Knowles M., Sloand J. SP508 Impact of remote patient management in hospitals conducting apd: shifting the nursing care paradigm. Nephrol. Dial. Transplant. 2017;32(suppl.3):iii300
  9. Remote Patient Monitoring in Peritoneal Dialysis (PD): Evaluating the benefits of implementation on Service resource. Teresa Patterson Peritoneal Dialysis Unit Manager, Gloucester Royal Hospital. EuroPD 2017
  10. Wilson K., Meagher M., Knowles M. The impact of remote management with patient’s receiving Automated Peritoneal Dialysis (APD) on frequency and duration of routine Nephrology Outpatient attendance. UK-ROI/MG2/17-0008 April 2017 (British Renal Society Conference 2017

Views

Abstract - 19

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Andrusev A.M., Kotenko O.N., Lysenko M.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.