SVETLANA VALIULLINA: My sozdaem v Moskve polnotsennuyu trekhetapnuyu reabilitatsionnuyu pomoshch' detyam

Cover Page

Abstract


Если это случилось, задача врачей - как можно быстрее начать лечение и провести максимально полную реабилитацию ребенка, подготовить родителей к тому, что им придется вести новую жизнь с ним, которая будет совершенно отличаться от прежней. О том, как это происходит в Москве, рассказала Светлана Валиуллина, педиатр с многолетним стажем, главный внештатный детский специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), первый заместитель директора ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ» (НИИ НДХиТ).

- Светлана Альбертовна, в чем особенность детской реабилитации? Как она организована в Москве? - Детскую и взрослую реабилитацию действительно нужно разделять - то, что показано для взрослых, детям может совершенно не подходить. У детей выше нейропластичность мозга, более выражено спонтанное восстановление. Дети более подвижны, в каждом возрасте у них свои нейропсихофизиологические особенности. Они совершенно по-другому мотивированы и тесно связаны с родителями. В детской реабилитации необходимо строго подобрать то, что ребенку подходит в данное время. Добавлю, что человека от животного отличает вертикальное положение тела. Оно по-другому ощущает гравитацию. Только в вертикальном положении полноценно функционируют все внутренние системы организма, и, каким бы тяжелым ни было состояние пациента, мы должны как можно быстрее вернуть его в вертикальное положение и дать ему возможность полноценно функционировать. Реабилитологи ведущих центров первоначально интересуются у пациентов, что они хотят получить от реабилитации. Их желание может кардинально отличаться от того, что думает по этому поводу врач. Поскольку основная задача реабилитации - повысить качество жизни пациента, то мы должны понимать, что для него главное. При таком подходе реабилитация протекает более успешно. В отличие от взрослых, в педиатрии мы должны спрашивать мнение как ребенка, так и родителей. Но бесполезно заставлять его делать то, от чего он категорически отказывается. - Насколько различаются школы отечественной и западной реабилитологии? - Начнем с того, что в России изначально развивалась физиотерапевтическая школа. Однако российские подходы к физиотерапии отличаются от западных, так как в основном ориентированы на аппаратную физиотерапию и предусматривают пассивное получение пациентом лечения. По современным канонам, реабилитация - это комплексный системный мультидисциплинарный подход с активным участием в реабилитационном процессе самого пациента, а в нашем случае - и родителей. Реабилитация начинается только тогда, когда из-за заболевания или травмы были утрачены те или иные функции организма при наличии реабилитационного потенциала. Соответственно, основная цель реабилитации заключается в восстановлении либо компенсации утраченных функций, чтобы пациент имел желаемый уровень качества жизни. Физиотерапия в российском понимании этого слова является составной частью реабилитационных мероприятий, и несмотря на то, что по международным подходам аппаратная физиотерапия не имеет степени доказательности, ее регулярное применение при разных заболеваниях и травмах показало свою эффективность. Сегодня в России во всех регионах интенсивно внедряется трехэтапная система реабилитации, утвержден профессиональный стандарт врача-реабилитолога, в ближайшее время будет подписан новый приказ о порядке оказания реабилитационной помощи. Все это позволит еще более четко регламентировать процесс. - Как это организовано в вашем лечебном учреждении? - Реабилитация тяжело травмированного ребенка начинается сразу после стабилизации витальных функций еще в реанимации. К этому процессу сразу активно подключают аппаратную физиотерапию, специалистов лечебной физической культуры (ЛФК), массажиста и обязательно психолога, который начинает работать с родителями, сопровождая их на всем протяжении реабилитации. В течение недели родители находятся в состоянии стресса - как это произошло, почему? Ведь травму никто не ждет, трагедия происходит внезапно. Нам нужно как можно быстрее начинать «собирать» пациента и родителей, потому что после полученной травмы близкие находятся в состоянии горя, а для нас важно, чтобы они стали членами реабилитационной команды. Имеется определенная периодизация горя - сначала стресс, шок, потом чувство несогласия, вины не только себя, но и окружения, изоляция. Если пропустить этот период, то через 4 месяца существует угроза развития депрессии и даже распада семьи. Поэтому психолог сопровождает родителей на всех этапах горя, помогает справиться с ним, принять ситуацию, настроить на долговременную реабилитацию. Когда мы создавали службу нейрореабилитации, то в основу были положены три составляющие: психолого-педагогическая часть, ЛФК и физиотерапия. Жизнь показала, что все они могут существовать только в связке. В результате сформировались служба двигательной и служба когнитивной реабилитации. Но главное, что необходимо, - это помощь родных и близких ребенка. Если родители становятся членами нашей команды, то мы совместно работаем в рамках спонтанного восстановления ребенка и нас ждет успех. - Все родители охотно идут на контакт? - Наши педагоги и психологи по отдельности друг от друга провели исследования, и данные получились приблизительно одинаковыми. Более 2/3 родителей - это активно-неконфликтная группа, люди, которым небезразлична судьба ребенка, они активно помогают нам в его реабилитации. 6-7% - это пассивно-неконфликтная группа. Они не мешают работать, но и помощи от них особой нет. 7-8% - это активно-конфликтная группа. С момента попадания ребенка в стационар они всем недовольны, им все кажется неправильным. Но самая тяжелая группа - это остальные, конфликтно-латентная группа. Вроде бы слышат врачей, все понимают, идут на контакт, но в больницу начинает поступать вал писем и проверок из вышестоящих организаций, что говорит о том, что родители абсолютно не доверяют врачам и пытаются заставить их работать «правильно». В этом случае идет моментальное выгорание команды, что никому не приносит пользы. Ведь реабилитация - это очень тонкий процесс. Нужны самые обширные знания, и в команду подключаются все новые и новые специалисты. - Расскажите об эпидемиологических особенностях черепно-мозговых травм у детей. Какой характер они носят - техногенный, бытовой? Как снизить их число? - Ежегодно более 3,3 млн получают разные травмы. 450 тыс. из них госпитализируется, 3-5% госпитализированных требуют длительного лечения и многоэтапной реабилитации. В структуре травматизма превалируют бытовые травмы. В отличие от Германии, Австрии, Швейцарии, Великобритании, где большинство составляют дорожно-транспортные травмы. Бытовая травма - это, прежде всего, вина взрослых. Как только приходит теплое время года, начинается массовое падение детей из открытых окон с незакрепленными москитными сетками. У маленьких детей самая тяжелая часть тела - голова, вот они и летят головой вниз, получая тяжелые черепно-мозговые травмы, переломы шеи. У детей раннего возраста часты падения с высоких поверхностей, стягивание на себя незакрепленных тяжелых предметов. У подростков - многочисленные травмы в результате занятий экстремальными видами спорта, селфи на высоких поверхностях и крышах электричек и т. д. Наше нейрохирургическое отделение порой бывает переполнено такими детьми. Вторая российская особенность - неимоверный рост травматизма у девочек, хотя у мальчиков за последнее десятилетие он остался практически неизменным. Это говорит о том, что девочки начали вести более активный и даже более агрессивный образ жизни. Третье: дети получают травмы, находясь с кем-то. Только 11% детей травмируются в одиночку. Как правило, присутствуют либо родители, либо учителя, либо сверстники. Во многих европейских странах законодательно закреплен возраст, до которого ребенка нельзя оставлять одного - где-то до 12, где-то до 14 лет. В США, если оказывается, что новорожденный будет жить на 2-м этаже или выше, его не выпишут из роддома, пока на окна не будут поставлены ограничители. А у нас ребенок встает на подоконник, опирается на москитную сетку окна и вместе с ней падает вниз! - Как идет разработка клинических рекомендаций по организации ранней реабилитационной помощи детям? - Наши специалисты участвовали в разработке нескольких клинических рекомендаций, которые утверждены Союзом реабилитологов России, их можно найти как на сайте Союза, так и на сайте Минздрава России. Сейчас утверждены методические рекомендации по психолого-педагогической работе с пациентами для медицинских психологов, нейропсихологов, нейропсихиатров, логопедов, педагогов-дефектологов, неврологов. В них говорится о том, что должен делать каждый из них на каждом этапе реабилитации ребенка со сниженным уровнем сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы. Они есть и в электронном виде, и могут стать хорошим подспорьем для врачей. Пока они не переведены в клинические рекомендации, но мы, скорее всего, это сделаем. Сейчас на очереди разработка клинических рекомендаций по черепно-мозговым травмам. Их первый вариант мы представили на обсуждение в Союз реабилитологов России. Но это очень большая тема, которую, видимо, придется разделить на несколько отдельных рекомендаций. Также готовятся рекомендации по спинальным травмам. - Как вы считаете, в Москве достаточно отделений и центров детской нейрореабилитации? - Она прекрасно реализована в Научно-практическом центре психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой. Спасибо директору центра, главному детскому психиатру Департамента здравоохранения Москвы Марине Бебчук, мне очень нравится организация ее службы. Так же прекрасно все поставлено у Татьяны Батышевой, директора Научно-практического центра детской психоневрологии ДЗМ, главного детского реабилитолога России и главного детского невролога Москвы, но у нее есть только психоневрологические койки, больные с острыми состояниями туда не поступают. В Детской городской клинической больнице св. Владимира есть хорошее загородное отделение травматологии с хорошей реабилитационной базой для пациентов с костно-мышечной патологией. В Филатовской больнице у Антонины Чубаровой развернут 3-й этап реабилитации и койки дневного стационара. У нас в НИИ работает отдел реабилитации с отделениями двигательной и психолого-педагогической реабилитации. В первом работают физиотерапевты, специалисты ЛФК, кинезитерапевты, массажисты, рефлексотерапевты, педиатры. Во втором - медицинские психологи, нейропсихологи, педагоги-дефектологи, логопеды, нейропсихиатры. Все сбалансировано: с тяжелыми пациентами работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, которая регулярно собирается, ставит цели и задачи по реабилитации каждого ребенка и последовательно их решает. Сначала мы определяем реабилитационный потенциал ребенка. Потом - задачи для каждого специалиста, подбираем методы и средства реабилитации, составляем индивидуальную программу реабилитации, проводим реабилитационные мероприятия, оцениваем их эффективность и снова ставим задачи. Программа зависит от типа повреждения, нарушенных функций, уровня сознания, толерантности к нагрузкам, которую мы оцениваем на каждом этапе. Порой с пациентом с тяжелой травмой работают до 30 врачей. - Одно из направлений вашей работы - создание «дорожной карты» детей с последствиями тяжелой травмы, нуждающихся в реабилитации и санаторно-курортном лечении, в частности, на базе санаториев Южного берега Крыма и Кавказа. Как продвигается эта работа? - Для детей с тяжелыми травмами выстраивается индивидуальная маршрутизация. Есть пациенты, которые действительно нуждаются в реабилитации в санаториях Краснодарского края, Крыма - там, где есть явная курортная составляющая. С одной стороны, - это дети-инвалиды, для которых выстраивается индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА), и ими занимаются органы социальной защиты. С другой, - мэром и правительством Москвы выделяются значительные средства для реабилитации детей на базе санаториев Черноморского побережья. Мы со своей стороны взяли шефство над детским санаторием им. Н.К. Крупской в Евпатории, подготовили местных специалистов, помогли ему получить лицензию на медицинскую реабилитацию. И многих детей с тяжелыми спинальными, черепно-мозговыми и сочетанными травмами мы отправляем туда. - Вами организована школа волонтеров по уходу за детьми, нуждающимися в длительной реабилитации. Как она работает? - Поскольку наши пациенты, как правило, поступают в тяжелом состоянии, как я уже говорила, страдают не только они, но и все их окружение. Поэтому волонтерская помощь нам всем очень нужна. Сначала это были сестры милосердия из расположенной по соседству Марфо-Мариинской обители, потом стали получать помощь от Союза мусульман России. Круг волонтеров постоянно расширяется, конечно, желательно, чтобы это были подготовленные люди, которые могут ухаживать за ребенком, общаться с ним и помочь родителям, освободить немного их времени. Потом мы решили привлечь школьников, которые хотят стать врачами и ходят в медицинские классы - сейчас они есть в 69 столичных школах. Совместно с Департаментом образования города Москвы нами был разработан проект «Вахта милосердия», в рамках которого школьники приходят к нашим пациентам, читают им книги, играют с ними, помогают за ними ухаживать и проводить с ними реабилитационные мероприятия. Это оказалось очень хорошим начинанием, и ребята выстраиваются в очередь, записываются заранее, чтобы к нам прийти поработать волонтерами. Очень важно, чтобы мама, находясь с ребенком, была не плачущей, а красивой и цветущей, что невозможно, если она постоянно находится рядом с тяжелобольным ребенком. Поэтому помощь волонтеров позволяет нам сделать так, чтобы родители хоть немного отдохнули. Мы порой заставляем мам пойти попить кофе, сходить на массаж, в салон красоты - сделать прическу или маникюр, отвлечься от проблем, погулять по Москве. Я недавно была в Испании, в Институте Гуттманна. Это очень хороший нейрореабилитационный центр с мощной школой волонтерства, и там каждый волонтер проходит подробное тестирование, сдает экзамены - только после этого он допускается к пациентам. Я считаю, что такие школы обязательно надо развивать и у нас.

Svetlana Al'bertovna VALIULLINA

Oksana Plisenkova

Petr Sapozhnikov

Views

Abstract - 33

PDF (Russian) - 3

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 VALIULLINA S.A., Plisenkova O., Sapozhnikov P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.