Peripheral lymphadenopathy — a look of an oncologist

Cover Image

Abstract


Lymphadenopathy is a common clinical case for the pediatricians, surgeons, infectiologists, hematologists, oncologists. Lymphadenopathy can be a clue to a plenty of diseases that differ in etiology, symptoms, diagnostic, treatment, prognosis, and the differential diagnosis of lymphadenopathy can be broad. For verification of a nosological diagnosis history, physical examination, laboratory evaluation, radiologic evaluation, adequate biopsy are essential. The therapy with glucocorticoids should be avoided until a definitive diagnosis is made, because they will mask and delay the diagnosis of leukemia and lymphomas.


Введение

Количественная и размерная лимфаденопатия (ЛАП) обнаруживается при проведении физикального осмотра у 80% пациентов детского и подросткового возраста. Среди причин развития ЛАП у детей выделены в том числе и жизнеугрожающие заболевания. Необходимость своевременной диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) диктует определение алгоритма адекватного обследования ребенка с пальпируемыми лимфоузлами. Знание локализации и допустимых размеров лимфоузлов при пальпации у здорового ребенка может помочь клиницисту при определении тактики ведения пациента с измененными лимфатическими узлами.

 

Лимфатическая система у здоровых детей

У здоровых детей с рождения до 12 месяцев пальпируются шейные, подключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы размерами 0,3 мм. У новорожденных легче всего пальпируются паховые лимфоузлы, у детей старше 1 месяца – паховые и шейные [1]. У новорожденных лимфоузлы не должны превышать 1 см, у детей до года – 1,6 см. У детей с 3 недель до 6 лет в норме могут пальпироваться шейные, подчелюстные, заушные и затылочные лимфоузлы размерами 0,5 см. У детей грудного и младшего возраста часто встречается увеличение затылочных и заушных лимфоузлов, у детей дошкольного и школьного возраста – подчелюстных и шейных.

Таким образом, на протяжении всего периода детства у здоровых детей определяются лимфоузлы шейных, подмышечных, паховых групп размерами не более 1,6 см. Однако для шейных и подмышечных лимфоузлов увеличенными считаются узлы более 1 см, для паховых – более 1,5 см [2,3]. Критическим размером для эпитрохлеарных лимфоузлов является 0,5 см [4,5]. Затылочные, переднеушные, подбородочные, подколенные лимфоузлы также могут пальпироваться, но чаще их увеличение до степени пальпируемости сопровождает течение локальной инфекции или воспалительного процесса [4– 6].

 

Диагностика лимфаденопатии у детей

Стоит помнить об отличиях диагностических алгоритмов у детей с периферической (локальной) лимфаденопатией (ПЛАП) и генерализованной лимфаденопатией (ГЛАП).

Локальная ЛАП – это увеличение одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях. Локальные ЛАП от всех случаев ЛАП у детей составляют 75%, из которых 50% приходится на ЛАП головы и шеи. Увеличение лимфатических узлов головы и шеи, как правило, является следствием инфекционных процессов в дренируемых зонах и может быть быстро диагностировано при наличии первичного очага инфекции.

Генерализованная ЛАП – увеличение лимфатических узлов в двух или более анатомически не связанных группах лимфатических узлов или увеличение лимфоузлов одной группы с одновременным увеличением внутригрудных/внутрибрюшных лимфоузлов. Генерализованная ЛАП занимает 25% от всех случаев ЛАП у детей и всегда обусловлена течением патологического процесса: тяжелые инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания, ЗНО [7].

Таким образом, с целью определения распространенности процесса в первую очередь рекомендуется проведение УЗИ всех групп периферических лимфатических узлов; УЗИ органов брюшной полости с оценкой размеров печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов; рентгенографии органов грудной клетки.

 

Диагностический алгоритм для ПЛАП

Обобщенная последовательность действий в отношении детей и подростков с ПЛАП представлена на рисунке 1. В тексте содержатся пояснения к этапам обследования пациентов.

Рисунок 1. | Диагностический алгоритм при периферической ЛАП [2, 4, 5, 6].

Рис. 2. Данные физикального осмотра, направляющие диагностический поиск

Данные физикального осмотра, направляющие диагностический поиск

  • Шейные и подмышечные лимфоузлы размером менее 1 см и паховые лимфоузлы размером менее 1,5 см в норме пальпируются у детей всех возрастных групп.
  • Единичные, подвижные, ненапряженные лимфоузлы с большой вероятностью предполагают неопухолевую этиологию.
  • Болезненность, эритема, гипертермия кожи в проекции увеличенного лимфоузла предполагает его непосредственное инфицирование.
  • Флюктуация увеличенного лимфоузла/конгломерата лимфоузлов предполагает формирование абсцесса.
  • Плотные лимфоузлы, спаянные с подлежащими тканями, безболезненные при пальпации, с высокой вероятностью обусловлены опухолевым процессом.
  • Сопутствующее наличие гиперемии зева и налета на миндалинах.
  • Сопутствующее наличие повреждений травматического характера, локального инфекционного процесса в зоне дренирования лимфоузлов.
  • Сопутствующее наличие гепатоспленомегалии.
  • Сопутствующее наличие на кожных покровах сыпи, петехиальных кровоизлияний.
  • Сопутствующие изменения окраски кожных покровов: бледность, желтуха.
  • Наличие генерализованной ЛАП.
  1. Анамнез

Необходим тщательный сбор анамнеза с прицельным уточнением факторов, способных вызвать ЛАП. Необходимо выяснить точный возраст пациента, продолжительность и локализацию ЛАП, контакты с инфекционными больными (включая туберкулез), наличие домашних животных (особенно кошек, морских свинок), дополнительные симптомы, вакцинальный статус, постоянный прием лекарственных препаратов. Важно, что ЛАП считается острой при длительности менее 3 недель и хронической – при длительности более 6 недель.

  1. Физикальное обследование

Физикальный осмотр ребенка включает пальпацию всех групп лимфоузлов с учетом областей дренирования. При пальпации лимфоузлов определяются размер лимфоузлов в каждой группе, анатомическая локализация, количество, консистенция, подвижность, болезненность, состояние окружающих мягких тканей [8].

  1. Этиология ЛАП

После тщательного сбора анамнеза и внимательного физикального осмотра, как правило, появляются предположения в отношении причины ЛАП.

С целью установления этиологии ЛАП у детей, необходимо проведение следующих лабораторных исследований: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови [ЛДГ, ГГТ, ЩФ, билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, С-реактивного белка (СРБ), АСЛО]; сывороточные иммуноглобулины IgA, IgG, IgM; антитела к вирусу Эпштейна-Барр IgG (EBNA), IgM (VCA), капсидный  IgG (VCA), ранний IgG (ЕА) к вирусу Эпштейна-Барр; ПЦР ДНК ЭБВ;(выделенное желтым не надо раскрыть?) IgG, IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ); IgG, IgM к Toxoplasma gondii, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis; Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis; IgG, IgM к вирусам простого герпеса 1, 2, 6; антитела к ВИЧ 1 и 2, антиген ВИЧ 1 и 2; поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg); антитела к антигенам вируса гепатита С (anti-HCV-total); реакция Манту/диаскин-тест.

А. Диагноз может быть очевиден в случае ПЛАП, сопровождающей ОРВИ, локальные инфекционные процессы (инфекции кожи, мягких тканей в области дренируемых зон увеличенных лимфоузлов), обострение хронических заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит). 

Острый инфекционный лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла и сопровождающееся внешними признаками воспаления (эритема кожи в проекции лимфоузла, локальные отек и гипертермия, болезненность). Острый инфекционный лимфаденит может быть вирусным, бактериальным или вызываться простейшими. Острый бактериальный лимфаденит, как правило, является односторонним и ассоциирован с первичным очагом воспаления, находящимся в одной или смежных областях с пораженным лимфоузлом. Нередко сопровождается лимфангитом – воспалением лимфатических сосудов, проявляющимся в виде узких полос гиперемии на коже в проекции лимфатических сосудов. Если известна локализация первичного очага инфекции, при возможности необходимо провести бактериологическое исследование с целью определения возбудителя и назначить терапию в соответствии с чувствительностью возбудителя к антибиотикам. При назначении эмпирической антибактериальной терапии препаратами выбора являются пероральные бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения – цефалексин, цефадроксил), что обусловлено распространенностью кокковой флоры [8].

Острая реактивная ЛАП – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.  В случае развития острой реактивной ЛАП лимфатические узлы в редких случаях увеличиваются более 2 см. Локальные инфекции, такие как острые респираторные вирусные инфекции, обуславливают реактивное увеличение лимфоузлов в соответствующих зонах дренирования. ЛАП, являющаяся симптомом ОРВИ, не нуждается в дополнительных исследованиях и специфической терапии, она заключается в лечении основного заболевания. В случае вирусной инфекции размеры пораженных лимфатических узлов нормализуются одновременно с выздоровлением от ОРВИ [9]. 

Б. В случае подозрения на аутоиммунный процесс проводится определение СОЭ, СРБ, ЛДГ, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК [10]. Значительное повышение ЛДГ часто наблюдается при лимфомах, однако в связи с тем, что ЛДГ является одним из симптомов цитолиза, необходимы дополнительные исследования [11].

Серологические исследования проводятся в соответствии с предполагаемым диагнозом исходя из клинических признаков. У пациентов с ЛАП они применяются в основном для верификации таких инфекционных заболеваний, как болезнь «кошачьей царапины», нетуберкулезный микобактериоз, сифилис, краснуха, ЭБВ-инфекция, токсоплазмоз [12– 15]. Причину заболевания позволяет установить выявление в сыворотке крови пациента антител к возбудителю инфекции или соответствующего антигена.

Проба Манту применяется для подтверждения туберкулезной этиологии ЛАП и при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на наличие у пациента туберкулеза [13, 16].

При подозрении на ВИЧ-инфекцию используется ПЦР для определения вирусной нагрузки [2]. Также ПЦР целесообразно использовать для подтверждения герпесвирусных инфекций, сопровождающихся ЛАП [17].

В. Подозрения на наличие у ребенка ЗНО могут возникнуть уже на этапе физикального осмотра: достаточно часто лимфоузлы размерами более 3 см, плотной консистенции («каменистой плотности»), спаянные с окружающими тканями, безболезненные. В таких случаях необходимо дополнительное обследование в зависимости от предполагаемой опухоли (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, лейкозы, нейробластома, рабдомиосаркома, рак щитовидной железы, метастатический процесс), выполнение открытой биопсии увеличенного лимфатического узла.

Г. В отсутствие очевидных причин увеличения периферических лимфоузлов рекомендуется исключить редкие заболевания (таб. 1).

 

Таблица 1. Редкие заболевания, сопровождающиеся ПЛАП

Наименование  заболевания

Симптомы

Обоснование диагноза

Болезнь Кавасаки

Лихорадка; двусторонний конъюнктивит; «малиновый язык»; поражение кожи ладоней и стоп (отек, эритема, десквамация эпителия); полиморфная экзантема

Клиническая картина

Саркоидоз

Зависит от поражения органов (возможны дерматологические проявления, поражение дыхательной системы и т.д.)

Определение сывороточного ангиотензин-превращающего фермента, биопсия лимфатического узла

Болезни накопления

Задержка умственного и  физического развития, аномалии развития скелета, органомегалия, панцитопения

Определение активности βD-глюкозидазы в лейкоцитах периферической крови, сывороточного ферритина, ангиотензинпревращающего фермента, хемокина CCL 18

 

После исключения указанных состояний необходимо оценить риск наличия ЗНО: при высоком риске ЗНО показано выполнение открытой биопсии пораженного лимфатического узла, при низком риске возможна выжидательная тактика. Если после 4 недель наблюдения ПЛАП сохраняется или прогрессирует, также показана открытая биопсия лимфоузла.

Дифференциальный диагноз периферической ЛАП поверхностных групп лимфатических узлов представлен в таблице 2.

 

 

Таблица 2. Дифференциальный диагноз периферической ЛАП [18  22]

Группы лимфатических узлов

Врожденные пороки развития, иные заболевания

Затылочные

Сосудистая мальформация

Переднеушные

Гемангиома, сосудистая мальформация, боковая киста шеи

Подчелюстные

Боковая киста шеи, сосудистая мальформация

Подбородочные

Киста щитовидно-язычного протока, лимфангиома

Переднешейные

Боковая киста шеи, киста щитовидно-язычного протока, сосудистая мальформация, дермоидная киста, ларингоцеле, фарингеальная киста

Надключичные

Эпидермоидная киста, добавочное шейное ребро, лимфангиома

Подмышечные

Гидраденит, добавочная долька молочной железы

Паховые

Паховая грыжа

 

Генерализованная ЛАП

При подтверждении наличия ГЛАП у детей необходимо исключать системные  патологические процессы: тяжелые инфекционные и аутоиммунные заболевания, вторичные иммунодефицитные состояния, ЗНО [7]. Наиболее частыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися ГЛАП у детей, являются аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз (возбудители: вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, вирус герпеса 6 типа, токсоплазма), хроническая активная ЭБВ-инфекция, ВИЧ-инфекция, милиарный туберкулез [2, 23]. К системным аутоиммунным заболеваниям, для которых характерна ГЛАП, относятся: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, системная красная волчанка, ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит с системными начальными проявлениями (болезнь Стилла), болезнь Шегрена, синдром Черджа-Стросса, дерматомиозит [2, 24 – 26]. ГЛАП может быть маской ЗНО: лейкозов, лимфом, солидных опухолей на распространенных стадиях [2, 4]. Болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика), лимфопролиферативные заболевания (болезнь Кастлемана) и гистиоцитозы также могут сопровождаться ГЛАП [27, 28]. У иммунокомпрометированных пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита  ГЛАП может быть первым симптомом саркомы Капоши [29]. Прием таких лекарственных препаратов, как фенитоин, карбамазепин, изониазид, пириметамин, аллопуринол, может вызывать лекарственную ГЛАП [30]. Поствакцинальная ГЛАП в некоторых случаях является реакцией на введение живой коревой вакцины, инактивированной полиомиелитной вакцины [27].

 

Биопсия при ПЛАП

Решение о направлении ребенка с ЛАП на выполнение биопсии увеличенного лимфатического узла должно приниматься на основании результатов проведенного комплексного обследования. В настоящее время показаниями к биопсии при ЛАП являются:

  • Подозрение на онкологический процесс (гемобластозы, метастазы солидных опухолей).
  • ЛАП неясной этиологии, персистирующая 4-6 недель без ответа на проводимую антибактериальную терапию.
  • Постоянное увеличение лимфатических узлов на протяжении 2 и более недель.
  • Отсутствие нормализации размеров лимфатических узлов (возможно, плотной консистенции) в течение 8–12 недель.
  • Лимфоузлы размерами более 2–2,5 см.
  • Отсутствие признаков инфекции ЛОР-органов.
  • Надключичная ЛАП.
  • Патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.
  • Увеличенные внутригрудные/внутрибрюшные лимфоузлы по данным рентгенографии или КТ.
  • Системные синдромы: лихорадка, потеря веса, ночная потливость, артралгия.
  • Гепатоспленомегалия.
  • Изменения в анализах крови: би- и панцитопения, длительно персистирующие острофазовые белки.

При наличии показаний биопсия увеличенного лимфатического узла должна выполняться в специализированном центре, где есть возможности диагностики и терапии детей с онкологическими заболеваниями.

В 13–15% случаев выполненных биопсий у детей гистологически подтверждается онкологический процесс, при этом 67% приходится на ЛХ (раскрыть) [18, 31]. Приблизительно в 30% случаев обнаруживаются гранулематозные заболевания, в 50% –реактивная гиперплазия лимфатических узлов [18]. 

 

Заключение

Большинство случаев ЛАП у детей обусловлено течением инфекционного процесса или ранним периодом реконвалесценции. Однако, учитывая сходство клинической картины увеличения лимфатических узлов опухолевой и неопухолевой этиологии, прежде всего возникает необходимость проведения дифференциального диагноза. Поэтому зачастую целесообразен междисциплинарный подход к определению тактики ведения пациента детского или подросткового возраста с ЛАП.

A. S. Naumova

Morozov Children Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: alex.naumova@gmail.com

Russian Federation, 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9

O. A. Tiganova

Morozov Children Clinical Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: alex.naumova@gmail.com

Russian Federation, 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9; 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

к.м.н

L. I. Ilyenko

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: alex.naumova@gmail.com

Russian Federation, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

д.м.н, профессор

  • Locke R, Comfort R, Kubba H. When does an enlarged cervical lymph node in a child need excision? A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2014; 78(3): 393-401.
  • Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci. 2014 Mar; 39(2 Suppl): 158-70.
  • Celenk F, Baysal E, Aytac I, Durucu C, Sari I, Mumbuc S, Kanlikama M. Incidence and predictors of malignancy in children with persistent cervical lymphadenopathy. Int Journal of Ped Otorhinolar, 2013; 77: 2004–2007.
  • Bazemore AW, Smuker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician, 2002; 66: 2103-10.
  • Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2016; 94(11): 896-903.
  • Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr, 2004; 43: 25-33.
  • Oguz A, Karadenız C, Temel EA, Citak EC, Okur V. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Ped Hem and Onc, 2006; 23: 549–561.
  • Peters TR, Edwards KМ. Cervical lymphadenopathy and adenitis. Ped in Rev, 2000; 21: 399-404.
  • Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg, 2006 May; 15(2): 99-106.
  • Pohl D1, Benseler S. Systemic inflammatory and autoimmune disorders. Handb Clin Neurol, 2013; 112: 1243-52.
  • Ross AD, Abrahamson E. A review of the use of serum lactate dehydrogenase measurement in patients presenting to the paediatric emergency department. Arch Dis Child, 2011; 96(Suppl 1): A87.
  • Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician. 2004; 70(7):1279-87.
  • Clark JE. Nontuberculous Lymphadenopathy in Children: Using the Evidence to Plan Optimal Management. Adv Exp Med Biol, 2011; 719: 117-21.
  • Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch Disease. Am Fam Physician, 2011; 83(2):152-5.
  • McClay JE, Garcia C. Management of cervicofacial nontuberculous lymphadenitis in children. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2013; 21: 581–587.
  • King D, Ramachandra J, Yeomanson D. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2014; 99: 101–110.
  • Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol, 2007; 57(5): 737-63.
  • Sahai S. Lymphadenopathy. Pediatrics in Rev, 2013; 34: 216.
  • Goins MR, Beasley MS. Pediatric neck masses. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2012; 24: 457–468.
  • Meier JD, Grimmer JF. Evaluation and management of neck masses in children. Am Fam Physician, 2014; 89(5): 353-8.
  • Rosa PA, Hirsch DL, Dierks EJ. Congenital neck masses. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2008; 20: 339–352.
  • Tracy TF, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Sem in Ped Surg, 2007; 16: 3-13.
  • Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleosis. BMJ. 2015; 350:h1825.
  • Friedmann AM. Evaluation and management of lymphadenopathy in children. Pediatrics in Rev, 2008; 29: 53.
  • Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc, 2000; 75: 723-32.
  • Brown JR, Skarin AT. Clinical mimics of lymphoma. Oncologist, 2004; 9(4): 406-16.
  • Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am, 2002; 49: 1009-25.
  • Monaco SE, Khalbuss WE, Pantanowitz L. Benign non-infectious causes of lymphadenopathy: A review of cytomorphology and differentialdiagnosis. Diagn Cytopathol, 2012; 40(10): 925-38.
  • Saif MW. Diagnosis and treatment of Kaposi’s sarcoma. Resid Staff Physician, 2001; 47: 19-24.
  • Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004 Jan-Feb; 18(1): 3-7.
  • Rajasekaran K, Krakovitz P. Enlarged neck lymph nodes in children. Pediatr Clin North Am. 2013; 60(4): 923-936.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0


Copyright (c) Naumova A.S., Tiganova O.A., Ilyenko L.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.