From Diagnosis to Cure

Cover Page

Abstract


The modernization of the Moscow healthcare system has allowed city clinics to meet the highest international standards. The medical organizations of the city oncological network are no exception. The key trend is to build the most effective patient routing both within the institution and between them in order to diagnose cancer as soon as possible and provide immediately necessary assistance.


Все для пациента

Важное место в системе оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом «рак» занимают онкологические диспансеры. В Москве эти учреждения есть не в каждом округе. Если онкодиспансера нет, его задачу выполняют онкологические отделения в поликлиниках.

Вероника Брусничкина, и.о. главного врача Онкологического диспансера №5, рассказывает о работе медицинского учреждения.

— Вероника Владимировна, какие преимущества имеет онкодиспансер?

– Главное преимущество онкодиспансера в том, что все онкологи округа сосредоточены в одном месте. Это позволяет оказывать пациентам более квалифицированную помощь. По сравнению с поликлиническим отделением диспансер лучше оснащен. Есть преимущества и в ситуациях, когда, например, необходимо провести химиотерапию тяжелому пациент у. Ее следует осуществлять в стационаре, и если у нас нет круглосуточных коек, то мы вынуждены направлять пациента в больницу. Это отнимает время. Если же диспансер находится в составе больницы, достаточно сделать звонок главврачу, и пациент сразу же отправляется на стационарное лечение.

— Как к вам попадают пациенты и какую помощь вы можете им оказать в рамках работы диспансера?

– По направлению из поликлиники или с выписным эпикризом из стационара. Некоторые уже имеют онкологический диагноз, другие приходят только с подозрением для дальнейшего обследования. Кто-то уже прошел лечение, а кто-то еще нет.

Пациентам, которые приходят из поликлиники с подозрением на онкологическое заболевание, мы в первую очередь оказываем консультативную помощь. Назначаем необходимые обследования и проводим их. У нас есть для этого все необходимое оборудование: компьютерный томограф, лаборатория, цифровой рентгеновский аппарат, маммограф. Дальше все зависит от диагноза и стадии. Возможно, придется направить пациента на операцию в стационар, после чего он, возможно, снова вернется к нам, и мы проведем необходимое лечение. В диспансере есть дневной стационар, где больные могут получать химиотерапию. Есть операционная. Обычно мы там выполняем биопсии для верификации диагноза, но при необходимости можем выполнить небольшую операцию (в основном если речь идет о незначительных новообразованиях кожи). Пациенты, которые уже прошли лечение, остаются у нас под наблюдением и регулярно проходят обследование.

— Огромную роль в успехе любого учреждения играют кадры. Расскажите о ваших сотрудниках.

– У нас трудится 58 врачей-онкологов различных специальностей. Особая каста – диагносты. Эти специалисты у нас имеют очень высокую квалификацию. Нередко пациенты стремятся пройти обследование именно в нашем онкодиспансере, поскольку знают о наших талантливых диагностах.

— Каковы ключевые задачи, стоящие перед учреждением в ближайшем будущем?

– Основное, что нужно нам сейчас, – это улучшить оснащение нашей эндоскопической службы. К сожалению, колоректальный рак встречается все чаще, и необходима точная диагностика. Новая техника позволит нам расширить возможности по проведению соответствующих исследований.

В ближайшее время нашему онкодиспансеру предстоит довольно серьезный шаг. В этом году мы начнем закупать химиотерапевтические препараты самостоятельно. Я надеюсь, это позволит оптимизировать расходы и улучшить снабжение пациентов.

Еще одно важное новшество касается информационной составляющей нашей работы. Мы вошли в пилотный проект по формированию онкологического блока в системе ЕМИАС. Работа в рамках проекта ведется под руководством главного внештатного специалиста онколога ДЗМ Игоря Евгеньевича Хатькова и с участием специалистов организационно-методическим отделом по онкологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». Теперь наша информация будет доступна для всех врачей, имеющих доступ к системе.

Богатая история и взгляд в будущее

Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных была открыта в 1887 г. На ее эмблеме изображен первый корпус – красивое историческое здание, построенное еще братьями Бахрушиными.

Главный врач больницы, практикующий хирург-онколог Сергей Фурсов рассказывает о том, как организована работа с пациентом на уровне стационара.

— Сергей Александрович, чем ваша больница отличается от других?

– Специфика нашей больницы в том, что поликлиника объединена со стационаром. Это единое лечебное учреждение, поэтому пациенту, которому необходима помощь онколога, достаточно пройти 30 метров до хирургического корпуса. В этом наша особенность и большое преимущество. В КДО ежедневно ведут прием заведующие отделениями стационара. Больница имеет полный замкнутый цикл, начиная от диагностики и включая все этапы лечения онкологических больных.

Как работает такая взаимосвязь – хорошо показала акция, проведенная у нас только что в рамках Всемирного дня борьбы с раком. В больничную поликлинику пришли и обследовались на предмет выявления онкологических заболеваний 342 человека. 42 из них прошли дополнительную ультразвуковую или маммографическую диагностику. По результатам допобследования 30-ти пациентам предложено плановое оперативное лечение, которое они

смогут получить в нашем стационаре, у высококвалифицированных специалистов отделениях головы и шеи, гинекологии, маммологии, общей онкологии. Думаю, этот пример и эти цифры сами говорят за себя.

— Расскажите о вашей команде.

– Отделения возглавляют ведущие специалисты-онкологи, имеющие ученую степень. Это команда высококлассных специалистов. Работа в онкологической клинике имеет свою специфику. Например, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», каждый пациент должен обязательно пройти через онкологический консилиум – как до начала лечения, так и перед выпиской. У нас есть возможность собирать консилиум без привлечения врачей из других учреждений. Большую роль играет корпоративная этика. Люди понимают, что если есть необходимость, то нужно отложить другие дела и помочь коллегам. Это важно для правильной выработки тактики лечения больного.

— Есть ли у вашей клиники специализация в онкологии?

– Пожалуй, можно выделить работу эндоскопической службы. Это направление у нас хорошо развито, мы им гордимся. Мы имеем возможность осуществлять все виды диагностического эндоскопического исследования, проводим эндоскопические операции. Например, при помощи различных видов стентирования у экстренных онкологических больных (с опухолями поджелудочной железы, желчных протоков, печени, ЖКТ) можем купировать острое состояние и выполнить операцию уже в плановом порядке, а не на фоне проявления декомпенсации. Это вмешательство помогает наладить пассаж по ЖКТ, внепеченочным желчным протокам и т.д.

— Что собираетесь улучшить в работе больницы в ближайшее время?

– У нас есть идея переоборудовать 1-й корпус (который изображен на эмблеме) в Центр амбулаторной онкологической помощи, который будет входить в состав нашей больницы.

Проведем ремонт, оснастим современным оборудованием: соберем все необходимое для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Планируем перенести туда онкологическое отделение из поликлиники. Это расширит площади для других пациентов. Сделаем дневной стационар. Развернем отделение химиотерапии, радиологии, лечебное отделение опухоли головы и шеи. Это очень важный проект. Департамент здравоохранения города Москвы пошел нам навстречу и выделил средства для подготовки технического задания. Это первый шаг. Надеюсь, будут и другие.
Новейшие препараты и рациональное использование ресурсов

Городская клиническая больница №40 приобрела онкологическую специализацию в 1989 г. Но еще в 60-е гг. врачи этого учреждения выступали на международных конгрессах со своими разработками по лечению больных раком шейки матки. Сейчас больница имеет 5 онкохирургических отделений: 1-е специализируется на опухолях кожи и мягких тканей (в том числе молочной железы), 2-е – абдоминальная онкология, 3-е – онкогинекология, 4-е – онкоурология, 5-е, открытое в 2014 г., – торакальная онкология, а также химиотерапевтическое и гематогогическое. В 2017 г. при больнице открылся родильный дом, который специализируется на ведении онкоассоциированной беременности. Он оснащен новейшим оборудованием. В конце 2018 г. роддом прошел аттестацию ВОЗ/ЮНИСЕФ и получил статус «Больница, доброжелательная к ребенку». ГКБ №40 регулярно проводит дни открытых дверей. В феврале 2019 г. этим мероприятиям были посвящены 3 субботы подряд (2, 9 и 16 февраля). В такие дни все желающие могут прийти в больницу без направления, получить консультацию высококвалифицированных врачей-онкологов и, если потребуется, пройти обследование.

Учреждение принимает на себя большой поток онкопациентов двух округов Москвы, а с прошлого года оказывает медицинскую помощь и жителям других городов России. Все это делается в рамках ОМС.

Об особенностях работы больницы рассказывает главный врач ГКБ №40 Сергей Аракелов

— Сергей Эрнестович, в чем секрет успеха в управлении столь непростым учреждением, каким является онкологический стационар?

– Секрет успеха – в хорошей команде. Все в больнице, как единое целое, понимают и решают поставленные перед нами задачи. Прежде всего это оказание качественной медицинской помощи, но также большую роль играет рациональное использование ресурсов. Онкология – это всегда дорогостоящее лечение. Несмотря на особенности, связанные с профилем больницы, мы себе можем позволить закупать новейшие препараты согласно последним рекомендациям Минздрава России и рекомендациям европейских онкологов

— Какие возможности для терапии онкозаболеваний открывают новые препараты?

– Лекарственная терапия в последние годы произвела огромный скачок. Мы сейчас имеем возможность лечить те болезни и в таких стадиях, при которых раньше у людей не было шансов. Теперь же мы видим хорошие результаты. Речь идет о применении таргетной и иммунной терапии.

Если таргетная терапия показана, очень важно с нее начать. Несмотря на высокую стоимость, больница имеет все возможности для проведения 1-го курса. После выписки пациент (уже в рамках льготного лекарственного обеспечения) продолжает получать терапию по месту жительства.

В больнице проходят клинические испытания. У нас есть ряд гематологических пациентов, которые по протоколам получают лечение новейшими лекарственными препаратами.

Пациент никогда не смог бы за это заплатить. Там такая стоимость, что это никому не по карману, но в рамках клинического протокола у больных есть возможность получать

терапию самыми современными препаратами. Мы стараемся это широко использовать, если пациент подходит по критериям включения. Новейшие препараты позволяют проводить химиотерапию в условиях дневного стационара. Если раньше надо было неделями лежать в больнице, а потом восстанавливаться, сейчас все намного проще. Химиотерапевтические препараты дают меньше побочных эффектов, существуют качественные лекарственные средства, сопровождающие химиотерапию: противорвотные, антигрибковые. Дневной стационар удобнее для пациента и экономически выгодней для больницы.

— Есть направление, которое особенно развито н базе вашего стационара?

– Особый предмет гордости – патоморфологическая лаборатория. В прошлом году она вошла в число 10 лабораторий России, которые получили международный сертификат по иммуногистохимическим исследованиям. Это 1-й этап прохождения общего цикла международного признания. Гистологические исследования имеют огромное значение при лечении больных раком молочной железы. Без них о последующей качественной терапии не может идти речи.

— Как сделать онкологическую помощь более эффективной?

– К сожалению, чаще всего пациенты приходят не на ранних стадиях болезни – от 2-й и выше, в основном 3-я. Почему? Тут есть много причин. Основная – в отношении самих пациентов. У нас отсутствует культура добровольного обследования, прохождения диспансеризации. Она далеко не на том высоком уровне, который бы позволил диагностировать болезнь на начальной стадии. Лечить всегда хорошо, если болезнь еще никак не проявляется, на уровне предрака или 1-й стадии. Надо чаще ходить к докторам – хотя бы раз в год, в крайнем случае раз в 3 года пройти диспансеризацию по национальному календарю. Если это постоянно доносить до сознания наших пациентов, то результаты лечения будут совершенно другие. Со своей стороны мы можем улучшить онкологическую помощь, если усовершенствуем логистику попадания пациента от первичного звена в стационар. Сейчас, по статистике, иногда проходит слишком много времени от первичного обращения пациента до получения специального противоопухолевого лечения. В этом году планируется автоматизировать всю эту систему на уровне города. Основная задача стоит именно в выстраивании правильной логистики, при которой в кратчайшие сроки пациент проходит путь от первичного обращения до специального лечения. Все остальное решаемо.
Необходима активная позиция первичного звена

Заместитель главного врача по организации хирургической и онкологической помощи ГКБ №40 Михаил Тер-Ованесов поделился своим видением особенностей оказания помощи онкобольным в перерыве между 2 сложными операциями.

— Михаил Дмитриевич, в чем главное преимущество вашей больницы при оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями?

– Во-первых, наша больница многопрофильная. Пациент получает комплексное лечение, которое охватывает не только онкологические, но и сопутствующие заболевания. Второе преимущество – онкологическая служба представляет собой замкнутый цикл, который включает в себя не только онкохирургические подразделения, но и лучевую терапию, химиотерапию и даже койки паллиативного стационара. Пациент может лечиться на всех этапах с момента выявления заболевания. Мы оказываем помощь даже в случае, если происходит неблагоприятное развитие событий. Третье преимущество заключается в работе кафедры онкологии на базе больницы. Соответственно, решаются не только практические, но и теоретические вопросы.

— Ведется ли в клинике научная деятельность?

– Мы участвуем в целой серии клинических исследований по комбинированному лечению больных онкологическими заболеваниями, но занимаемся не только практическими, но и научными исследованиями. Препараты, которые получили положительное заключение при лечении больных раком легкого, колоректальным раком, уже зарегистрированы и вошли в клиническую практику.

— Что, по вашему мнению, необходимо сделать, чтобы результаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями были лучше?

– Основное направление, которое позволит улучшить результаты, – раннее выявление. Для этого необходима активная позиция первичного звена – направление пациентов на скрининговые исследования даже при отсутствии жалоб, только по наличию неблагоприятного семейного анамнеза и по каким-то другим факторам: вредным привычкам, особенностям профессиональной деятельности и т.д.

Второе направление, позволяющее улучшить результаты терапии, – агрессивное хирургическое вмешательство с применением мультидисциплинарных подходов. Если пациент получает все виды специализированной помощи в комплексе, зачастую результаты будут лучше.

Нет пределов совершенстсву

В числе ведущих профильных онкологических клиник города – Городская клиническая больница №62. Помощь пациентам с онкологическими заболеваниями тут оказывают уже более полувека. О работе стационара рассказывает главный врач больницы Дмитрий Каннер.

— Дмитрий Юрьевич, вашу клинику приводят в пример как один из ведущих специализированных стационаров в Москве. Почему вы лучшие?

– Мне не нравится это определение. Лучшая клиника – понятие относительное, поэтому я стараюсь избегать такого рода превосходных степеней. Но сотрудники клиники, безусловно, должны ориентироваться на наиболее актуальную на сегодняшний день клиническую практику и стремиться к постоянному совершенствованию своих профессиональных навыков. Мы можем говорить о том, что работаем на высоком уровне, так как через нашу клинику проходит большой поток больных различными онкологическими заболеваниями. Это значит, что у врачей нарабатывается опыт в лечении пациентов с различными онкологическими и сочетанными заболеваниями, вырабатываются подходы к сложным случаям, к редко встречающимся опухолям. Причем в таком режиме клиника работает уже 60 лет.

— Каковы ключевые подходы к оказанию помощи онкобольным на уровне стационара?

– Важная составляющая современного подхода к лечению пациента с онкологическим заболеванием – мультидисциплинарность. Решение по тактике лечения каждого конкретного пациента принимает не один специалист, а онкологический консилиум, куда входит и онкохирург, и химиотерапевт, и радиолог, и онкопатолог. Участие патолога считаю крайне важным на современном этапе развития медицины и онкологии. Сегодня онкоморфология и онкогенетика имеют определяющее значение в лечении и его результатах. Правильная постановка диагноза, типирование опухоли, выявление биологических маркеров онкообразования на основе данных этих дисциплин – фундамент современной терапии злокачественных новообразований. Наша лаборатория патоморфологии, иммуногистохимии и молекулярной генетики, возглавляемая Никитой Александровичем Савеловым и Ириной Анатольевной Демидовой, – по некоторым направлениям лидер в стране по объему выполняемых исследований. Например, мы проводим порядка 80% исследований на определение PDL-статуса, позволяющих назначить эффективную иммунотерапию. Говоря о подходах, нельзя не сказать о пристальном внимании к онкологической проблематике со стороны правительства города. Благодаря деятельному участию вице-мэра Москвы Анастасии Раковой буквально в течение 3–4 последних месяцев удалось добиться того, что сложные иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования теперь будут оплачиваться через систему ОМС. Это революционное изменение. Важная составляющая нашей работы – донесение логики принятия того или иного решения по лечению до пациента и его родственников. Пациент недоволен, когда ему не объяснили, почему делается то-то или что-то не делается. Даже негативную информацию – отказ от лечения – необходимо четко аргументировать. С пациентами нужно разговаривать.

— Каков объем оказываемой вами медицинской помощи?

– За прошлый год проведено более 6 тысяч операций, 22 тысяч курсов химиотерапии и 18,5 тысяч случаев госпитализаций, 8,5 тысяч человек пролечено в условиях дневного стационара. ВМП была оказана 1844 пациентам.

— Есть какие-то направления, на которых специализируется клиника, или вы осуществляете лечение всех видов ЗНО?

– У нас представлены все направления, за иск лючением нейроонкологии, детской онкологии и онкогематологии. Кроме того, на базе стационара работает единственное в городе отделение лечения больных онкологическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. А полгода назад было принято решение о выделении отделения онкоколопроктологии из абдоминального. Мы сконцентрировали там всех профильных пациентов, что позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

— Поликлинические врачи как-то помогают вам в выявлении онкозаболеваний?

– На поликлинических врачах лежит огромная ответственность. Они должны вовремя обратить внимание на так называемые малые признаки онкологического заболевания, чему, к слову, нужно обучать и здоровое население. При появлении малых признаков нельзя не обращать на них внимание и надо срочно идти к врачу.

— Насколько близко к идеалу выстроена московская система оказания медицинской помощи онкологическим пациентам?

– Такой большой мегаполис, каким является Москва, – крайне непростой объект для выстраивания какой-то иеальной маршру тизации. Видя то, как сейчас принимаются решения на уровне городской администрации и как быстро они реализуются, есть надежда на то, что в ближайшее время удастся добиться четкого механизма работы системы на благо наших пациентов. Собственно, последние пару лет такая работа ведется прицельно.

— Удается ли совмещать управление клиникой с хирургической практикой?

– Сейчас пойду в операционную! Конечно, не получается оперировать так же много, как раньше, но я очень люблю свою профессию и не могу обойтись без практики. Хорошо, что есть возможность оперировать и не терять квалификацию.
Есть возможность учиться

Одна из проблем при проведении лапароскопических операций состоит в том, что хирург, как правило, видит двухмерное изображение операционного поля. Лапароскопическая стойка с оборудованием для 3 D – визуализации позволяет решить эту проблему. С заведующим отделением онкоколопроктологии ГКБ №62 Ильей Черниковским удалось побеседовать во время операции по удалению опухоли сигмовидной кишки.

– Мы удаляем пораженную часть толстой кишки с лимфатическим аппаратом, который относится к этой частикишечника, – комментирует свои действия хирург. – После удаления будет сформирован межкишечный анастомоз.

— Илья Леонидович, сколько по времени обычно идет такая операция?

– Полтора-два часа. Лапароскопия позволяет реабилитировать пациента несколько быстрее, чем в случае, если бы операция выполнялась путем лапаротомии. Визуализация в данном случае лучше, чем при открытой хирургии, что позволяет более прецизионно выполнять оперативное вмешательство, а значит, и боли у пациента после операции будутменее выражены.

— Каковы предпосылки создания такого специализированного отделения на базе многопрофильного стационара?

– На протяжении полутора-двух десятков лет существует тенденция локализации процессов оперативного лечения больных колоректальным раком в специализированных отделениях клиник. Две основные причины: таких пациентов достаточно много, а значит, есть возможность и необходимость выполнения как можно большего объема оперативных вмешательств, и у данного вида операций есть особенности, которые требуют определенной профессиональной подготовки хирурга.

Мы выполняем ежемесячно около 60 операций. По объему выполняемых операций наше отделение – одно из ведущих в стране, да и в мире мы выглядим вполне конкурентно.

— Какие условия должны быть обязательно соблюдены при его организации?

– Прежде всего такое отделение не может существовать само по себе, только в составе крупного стационара. Лечение больных колоректальным раком – комплексный процесс, оперативное вмешательство – лишь его часть. Нужна мультидисциплинарная команда. Безусловно, необходимы должным образом оборудованные операционные: лапароскопическое оборудование, расходные материалы. И, конечно, нужны врачи определенной квалификации.

— Есть возможность учиться этому?

– Возможности есть. В частности, на базе нашего отделения мы проводим мастер-классы по лапароскопической колоректальной хирургии для хирургов–онкологов-колопроктологов.

Svetlana Kudinova

Author for correspondence.
Email: info@mosmed.ru

Maxim Belkin

Email: info@mosmed.ru

Views

Abstract - 5

PDF (Russian) - 1

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Kudinova S., Belkin M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.